Инфекции в неонаталния период. Д-р Т. Праматарова
Една от целите на хилядолетието е намаляване на детската смъртност с 2/3 за периода 1990-2015 год. Неонаталната смъртност е отговорна за около 50% от смъртността до 5 годишна възраст и 2/3 от смъртността в първата година.
Най-честите причини за неонатална смъртност са:
1. инфекциите,
2. недоносеността и
3. асфиксията при раждането.
Плодът и новороденото са много податливи спрямо инфекции. Основните рискови фактори за неонатални инфекции могат да бъдат систематизирани в три големи групи:
1.
Интраутеринни – лошо хранене, лоши
пренатални грижи, употреба наркотици, множество аборти.
2.
Интрапартални – преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12-18 часа,
фебрилитет при майката, продължително или трудно раждане, преждевременнно раждане, инфекция на пикочни пътища у майката, колонизация с гр. В стрептококи, без проведена профилактика.
3. Неонатални – ниско тегло при раждането,
асфиксия при раждането, мъжки пол и други.
В зависимост от момента на заразяване инфекциите биват:
1. Вродени инфекции – причиняват се от възбудители, които преминават в плода през плацентата при инфекция у майката, при проникване на инфекция от родовите пътища при пукнат околоплоден мехур или инфектиране на плода при преминаването му през родовите пътища.
2. Придобити инфекции – при тях инфектирането става след раждането. Те се срещат 10 пъти по-често и честотата им зависи от престоя в неонатологичното отделение, необходимост от инвазивно лечение, начин на хранене и други.
Най-честите бактериални причинители на неонатални инфекции са: Esch. coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes.
В зависимост от възрастта на изява на инфекцията, неонаталните инфекции се разделят на две групи:
1. С ранно начало: изява от раждането до 7 ден след раждането.
2. С късно начало: изява от 7 ден до 30 ден след раждането.
Новородените, с данни за бактериална инфекция, най-често имат неспецифични симптоми със засягането на множество органи и системи. Много по-рядко се наблюдава локализиране на инфекцията със симптоми характерни за засегнатия орган.
Начални симптоми на неонатална инфекция:
1. Общи –
хипотермия /под 36 С/, хипертермия / над 37,5 С/, нестабилна терморегулация, „не се справя добре”, оток.
2.
Гастроинтестинална система – повръщане, диария, балониран корем, хепатоспленомегалия /увеличен черен дроб и слезка/.
3. Дихателна система – смущения в дишането, учестено, затруднено
дишане, апноични паузи, ноздрено дишане, пъшкане, цианоза.
4. Отделителна система – олигурия /намалено количество отделена
урина/.
5. Сърдечносъдова система – бледост, студена, марморирана кожа, студени крайници, тахикардия /учестен пулс/,
брадикардия /забавен пулс/, ниско артериално налягане.
6. Нервна система – повишена раздразнителност, изписквания, вялост, унесеност, тремор, гърчове, напрегната
фонтанела.
Придобитите неонатални инфекции биват:
1. Локализирани – кожа и видими лигавици, бели дробове,
гастроинтестинален тракт, кости, стави и др.
2. Системни –
сепсис,
септикопиемия.
Инфекции на кожата
Най-чест етиологичен причинител е Staph. aureus.Той причинява
пустулозни,
булозни промени по кожата, абсцеси и
флегмони. Лечението се провежда с локално приложение на багрила и антибиотици, както и парентерална /мускулно или венозно/ терапия с антибиотици според причинителя и АБ-грамата.
Инфекции на пъпа и пъпната раничка
При стрептококова инфекция е налице подмокряне на пъпния остатък или пъпната раничка с минимални възпалителни прояви от страна на околните тъкани – катарален
омфалит.
При стафилококова инфекция ексудатът/секретът/ е гноен – супуративен омфалит. Когато инфекцията се разпространява към околните тъкани –
флегмон, има опасност от генерализиране на инфекцията.
Лечението се провежда промивки с кислородна вода, локално приложение на антибактериални средства: Bactroban, Gentamycin и други. Задължително е парентералното приложение на антибиотици, според предполагаемия или изолиран причинител.
Пневмония у новороденото
Най-чест причинител е стептококи гр. В , но също и Грам /-/отр. микроорганизми.
Заболяването протича тежко с клиника на
респираторен дистрес синдром, дихателна недостатъчност с начало през втория ден и по-често след 72-я час.
Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение, рентгеногафия на бял дроб, кръвни и микробиологични изследвания.
Лечението включва: общи грижи/поставяне в кувьоз, температурен комфорт/, кислородотерапия, апаратна вентилация,
парентерално хранене, комбинирана антибиотична терапия,
пасивна имунотерапия, витамини и др.
Некротизиращ
ентероколит /НЕК/
Некротизиращия ентероколит е най-честото придобито заболяване на гастро-интестиналния тракт (стомашно-чревен) у новороденото, изискващо спешно лечение. В 90% от случаите се наблюдава при недоносените новородени. Некротизиращия ентероколит е заболяване с многофакторна етиология: недоносеност, депресивно състояние, инфекция, незрялост на локалния
имунитет, неправилно хранене и редица други. Основна причина за развитието му е инфекция, поразяваща стомашно-чревния тракт. Клиничното протичане на заболяването е в четири стадия с общи изяви и такива от страна на стомашно-чревния тракт.
I стадий – отпуснатост, апнеи, температурна нестабилност, брадикардия. Повръщане, остатъчно стомашно съдържимо, балониране на корема.
II стадий – добавя се диария, често кървава, болезненост и напрегнатост на корема, смутена чревна перисталтика.
III стадий – шок.
IV стадий – перфорация на
черво с признаци на
перитонит.
В повечето случаи при правилно поведение, заболяването се ограничава, но е възможно и
фулминантно/свръхостро/ протичане, с чревна перфорация и перитонит в рамките на 12 часа. Диагностични критерии за НЕК: анамнеза /недоносеност, възраст 3-15дни, изкуствено
ентерално хранене и др./, симптоми от страна на ГИТ и рентгенографии в динамика.
Лечение:
- преустановяване на ентералното хранене,
- трайна стомашна сонда за евакуация на стомашното съдържимо, - преминава се към тотално парентерално хранене,
- поддържане на водно-електролитния баланс,
- вливат се прясна плазма, при необходимост тромбоцитна маса.
- срещу инфекцията се започва незабавно комбинация от ширикоспектърни антибиотици с продължителност на курса при неусложнен ход на заболяването 10-14 дни. При данни за перитонит е показано хирургично лечение.
Прогнозата е сериозна и зависи от своевременното и правилно лечение.
Сепсис у новороденото
Сепсисът у новороденото е генерализирана бактериална инфекция през първия месец от живота. Наблюдава се при 1 до 8 случая на 1000 раждания, като най-висока е честотата му при недоносените бебета/особено при много ниско тегло при раждането/. Всяко болно новородено трябва да се смята, че е изложено на риск от сепсис и възможно най-бързо след вземане на микробиологични култури е необходимо да се започне съответно антибиотично лечение. Последиците от нелекуван сепсис са унищожителни. Голямо е разнообразието на микроорганизмите, които причиняват
неонатален сепсис /НС/. Значителна роля играят и непатогенните за възрастни микроорганизми, които поселяват кожата, лигавиците на майката и обслужващия персонал.
Най-чести причинители са: стрептококи група Б, Коагулазо /+/пол. стафилокок, Грам /-/отр. микроорганизми и редица други.
В зависимост от началото на заболяването, различаваме:
1. С ранно начало – в първите 72 часа след раждането. В тези случаи се приема, че заразяването е станало вътреутробно или по време на раждането.
2. С късно начало – обикновено след 7-я ден, при което инфектирането е станало след раждането. Честотата му е по-висока, сравнена с ранния неонатален сепсис и по-често са засегнати недоносените деца.
Клиничната изява е различна при ранния и късен неонатален сепсис.
Ранен неонатален сепсис – започва бурно, обикновено с респираторен дистрес и бързо прогресиране до шок.
Късен неонатален сепсис – постепенно начало, бързо генерализиране на проявите и оформяне на огнищни поражения /
менингит,
остеоартрит, пневмония, уроинфекция и др./.
Диагнозата се поставя въз основа на:
- клиничната картина
- микробиологични изследвания /
хемокултури неколкократно,
ликворокултура,
урокултура,
трахеален аспират и др./
- хематологични изследвания/
левкоцитоза,
олевяване в ДКК,
тромбоцитопения и др./
CRP /маркер за инфекция, повишените му стойности са показателни както за инфекция, така и за ефекта от лечението/. Показатели за включването на множество органи и системи:
-
метаболитна ацидоза
- оценка функцията на белия дроб: pO2, pCO2
- оценка на бъбречна функция:
урея, креатинин.
- оценка функцията на черен дроб: АСАТ, АЛАТ,
билирубин и др.
- костномозъчна реактивност:
анемия, тромбоцитопения,
неутропения
Лечението е комплексно и e: етиологично/с антибиотици/; патогенетично/поддържащо/ лечение.
Антибиотичната терапия се започва в пълен обем дори при съмнение за сепсис, след вземане на микробиологичните изследвания. До получаване на резултатите терапията е насочена срещу най-вероятния причинител. Най-често при ранен неонатален сепсис се назначава комбинацията: Ампицилин + Гентамицин/Амикацин/, тъй като двата антибиотика действат на над 90% от възможните причинители. Основни причинители на късния НС са Staph. epidermidis и Staph. aureus. В тези случаи се използува Ванкомицин в комбинация с аминогликозид. След изолиране на причинителя се назначават антибиотици съобразно чувствителността му. Продължителността на антибактериалната терапия при неонатален сепсис е минимум 7-10 дни, до негативиране на хемокултурата. Ако съмненията не се потвърдят клинически и с микробиологичните изследвания е уместно антибиотиците да се спрат на 3-5 ден, за да се предотврати създаването на резистентни щамове.
Пасивна имунотерапия – особено подходяща при недоносени деца. Прилага се Имуновенин в течение на няколко дни. При стафилококова инфекция е показана антистафилококова плазма и стафовенин.
Лечебен ефект при неонатален сепсис има обменното кръвопреливане. То има своите показания, предимства, очакван терапевтичен резултат и нежелани ефекти.
Поддържащо лечение: детето се поставя в кувьоз, на мониторен контрол и клинично наблюдение на основните жизнени функции. При нужда се започва кислородотерапия или апаратна вентилация. Целта е стабилизиране на циркулацията и лечение на шока. Включват се медикаменти, подпомагащи сърдечната функция – Допамин, прелива се Хуман серум
албумин, плазма. Корекция на флуидите, електролитите, глюкозата и
хематологичните разстройства. Нестабилното новородено обикновено има нужда от прекратяване на ентералното хранене. С преодоляване на шока и нормализиране на чревното кръвоснабдяване е показано захранване по възможност с кърма.
Редица фактори предопределят високата, спрямо възрастните, възприемчивост на новороденото и особено преждевременно роденото дете. Това изисква особено внимание, клинично, лабораторно и микробиологично мониториране на рисковите новородени и своевременна и съвременна терапевтична намеса.
Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен
Снимка: интернет