Инфекции в неонаталния период. Д-р Т. Праматарова

Една от целите на хилядолетието е намаляване на детската смъртност с 2/3 за периода 1990-2015 год. Неонаталната смъртност е отговорна за около 50% от смъртността до 5 годишна възраст и 2/3 от смъртността в първата година.

Най-честите причини за неонатална смъртност са:

1. инфекциите,

2. недоносеността и

3. асфиксията при раждането.

Плодът и новороденото са много податливи спрямо инфекции. Основните рискови фактори за неонатални инфекции могат да бъдат систематизирани в три големи групи:

1. Интраутеринни – лошо хранене, лоши пренатални грижи, употреба наркотици, множество аборти.

2. Интрапартални – преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12-18 часа, фебрилитет при майката, продължително или трудно раждане, преждевременнно раждане, инфекция на пикочни пътища у майката, колонизация с гр. В стрептококи, без проведена профилактика.

3. Неонатални – ниско тегло при раждането, асфиксия при раждането, мъжки пол и други.

В зависимост от момента на заразяване инфекциите биват:

1. Вродени инфекции – причиняват се от възбудители, които преминават в плода през плацентата при инфекция у майката, при проникване на инфекция от родовите пътища при пукнат околоплоден мехур или инфектиране на плода при преминаването му през родовите пътища.

2. Придобити инфекции – при тях инфектирането става след раждането. Те се срещат 10 пъти по-често и честотата им зависи от престоя в неонатологичното отделение, необходимост от инвазивно лечение, начин на хранене и други.

Най-честите бактериални причинители на неонатални инфекции са: Esch. coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes.

В зависимост от възрастта на изява на инфекцията, неонаталните инфекции се разделят на две групи:

1. С ранно начало: изява от раждането до 7 ден след раждането.

2. С късно начало: изява от 7 ден до 30 ден след раждането.

Новородените, с данни за бактериална инфекция, най-често имат неспецифични симптоми със засягането на множество органи и системи. Много по-рядко се наблюдава локализиране на инфекцията със симптоми характерни за засегнатия орган.

Начални симптоми на неонатална инфекция:

1. Общи – хипотермия /под 36 С/, хипертермия / над 37,5 С/, нестабилна терморегулация, „не се справя добре”, оток.

2. Гастроинтестинална система – повръщане, диария, балониран корем, хепатоспленомегалия /увеличен черен дроб и слезка/.

3. Дихателна система – смущения в дишането, учестено, затруднено дишане, апноични паузи, ноздрено дишане, пъшкане, цианоза.

4. Отделителна система – олигурия /намалено количество отделена урина/.

5. Сърдечносъдова система – бледост, студена, марморирана кожа, студени крайници, тахикардия /учестен пулс/, брадикардия /забавен пулс/, ниско артериално налягане.

6. Нервна система – повишена раздразнителност, изписквания, вялост, унесеност, тремор, гърчове, напрегната фонтанела.

Придобитите неонатални инфекции биват:

1. Локализирани – кожа и видими лигавици, бели дробове, гастроинтестинален тракт, кости, стави и др.

2. Системни – сепсис, септикопиемия.

Инфекции на кожата

Най-чест етиологичен причинител е Staph. aureus.Той причинява пустулозни, булозни промени по кожата, абсцеси и флегмони. Лечението се провежда с локално приложение на багрила и антибиотици, както и парентерална /мускулно или венозно/ терапия с антибиотици според причинителя и АБ-грамата.

Инфекции на пъпа и пъпната раничка

При стрептококова инфекция е налице подмокряне на пъпния остатък или пъпната раничка с минимални възпалителни прояви от страна на околните тъкани – катарален омфалит.

При стафилококова инфекция ексудатът/секретът/ е гноен – супуративен омфалит. Когато инфекцията се разпространява към околните тъкани – флегмон, има опасност от генерализиране на инфекцията.

Лечението се провежда промивки с кислородна вода, локално приложение на антибактериални средства: Bactroban, Gentamycin и други. Задължително е парентералното приложение на антибиотици, според предполагаемия или изолиран причинител.

Пневмония у новороденото

Най-чест причинител е стептококи гр. В , но също и Грам /-/отр. микроорганизми.

Заболяването протича тежко с клиника на респираторен дистрес синдром, дихателна недостатъчност с начало през втория ден и по-често след 72-я час.

Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение, рентгеногафия на бял дроб, кръвни и микробиологични изследвания.

Лечението включва: общи грижи/поставяне в кувьоз, температурен комфорт/, кислородотерапия, апаратна вентилация, парентерално хранене, комбинирана антибиотична терапия, пасивна имунотерапия, витамини и др.

Некротизиращ ентероколит /НЕК/

Некротизиращия ентероколит е най-честото придобито заболяване на гастро-интестиналния тракт (стомашно-чревен) у новороденото, изискващо спешно лечение. В 90% от случаите се наблюдава при недоносените новородени. Некротизиращия ентероколит е заболяване с многофакторна етиология: недоносеност, депресивно състояние, инфекция, незрялост на локалния имунитет, неправилно хранене и редица други. Основна причина за развитието му е инфекция, поразяваща стомашно-чревния тракт. Клиничното протичане на заболяването е в четири стадия с общи изяви и такива от страна на стомашно-чревния тракт.

I стадий – отпуснатост, апнеи, температурна нестабилност, брадикардия. Повръщане, остатъчно стомашно съдържимо, балониране на корема.

II стадий – добавя се диария, често кървава, болезненост и напрегнатост на корема, смутена чревна перисталтика.

III стадий – шок.

IV стадий – перфорация на черво с признаци на перитонит.

В повечето случаи при правилно поведение, заболяването се ограничава, но е възможно и фулминантно/свръхостро/ протичане, с чревна перфорация и перитонит в рамките на 12 часа. Диагностични критерии за НЕК: анамнеза /недоносеност, възраст 3-15дни, изкуствено ентерално хранене и др./, симптоми от страна на ГИТ и рентгенографии в динамика.

Лечение:

• преустановяване на ентералното хранене,
• трайна стомашна сонда за евакуация на стомашното съдържимо, - преминава се към тотално парентерално хранене,
• поддържане на водно-електролитния баланс,
• вливат се прясна плазма, при необходимост тромбоцитна маса.
• срещу инфекцията се започва незабавно комбинация от ширикоспектърни антибиотици с продължителност на курса при неусложнен ход на заболяването 10-14 дни. При данни за перитонит е показано хирургично лечение.

Прогнозата е сериозна и зависи от своевременното и правилно лечение.

Сепсис у новороденото

Сепсисът у новороденото е генерализирана бактериална инфекция през първия месец от живота. Наблюдава се при 1 до 8 случая на 1000 раждания, като най-висока е честотата му при недоносените бебета/особено при много ниско тегло при раждането/. Всяко болно новородено трябва да се смята, че е изложено на риск от сепсис и възможно най-бързо след вземане на микробиологични култури е необходимо да се започне съответно антибиотично лечение. Последиците от нелекуван сепсис са унищожителни. Голямо е разнообразието на микроорганизмите, които причиняват неонатален сепсис /НС/. Значителна роля играят и непатогенните за възрастни микроорганизми, които поселяват кожата, лигавиците на майката и обслужващия персонал.

Най-чести причинители са: стрептококи група Б, Коагулазо /+/пол. стафилокок, Грам /-/отр. микроорганизми и редица други.

В зависимост от началото на заболяването, различаваме:

1. С ранно начало – в първите 72 часа след раждането. В тези случаи се приема, че заразяването е станало вътреутробно или по време на раждането.

2. С късно начало – обикновено след 7-я ден, при което инфектирането е станало след раждането. Честотата му е по-висока, сравнена с ранния неонатален сепсис и по-често са засегнати недоносените деца.

Клиничната изява е различна при ранния и късен неонатален сепсис.

Ранен неонатален сепсис – започва бурно, обикновено с респираторен дистрес и бързо прогресиране до шок.

Късен неонатален сепсис – постепенно начало, бързо генерализиране на проявите и оформяне на огнищни поражения / менингит, остеоартрит, пневмония, уроинфекция и др./.

Диагнозата се поставя въз основа на:

• клиничната картина
• микробиологични изследвания / хемокултури неколкократно, ликворокултура, урокултура, трахеален аспират и др./
• хематологични изследвания/ левкоцитоза, олевяване в ДКК, тромбоцитопения и др./

CRP /маркер за инфекция, повишените му стойности са показателни както за инфекция, така и за ефекта от лечението/. Показатели за включването на множество органи и системи:

• метаболитна ацидоза
• оценка функцията на белия дроб: pO2, pCO2
• оценка на бъбречна функция: урея, креатинин.
• оценка функцията на черен дроб: АСАТ, АЛАТ, билирубин и др.
• костномозъчна реактивност: анемия, тромбоцитопения, неутропения

Лечението е комплексно и e: етиологично/с антибиотици/; патогенетично/поддържащо/ лечение.

Антибиотичната терапия се започва в пълен обем дори при съмнение за сепсис, след вземане на микробиологичните изследвания. До получаване на резултатите терапията е насочена срещу най-вероятния причинител. Най-често при ранен неонатален сепсис се назначава комбинацията: Ампицилин + Гентамицин/Амикацин/, тъй като двата антибиотика действат на над 90% от възможните причинители. Основни причинители на късния НС са Staph. epidermidis и Staph. aureus. В тези случаи се използува Ванкомицин в комбинация с аминогликозид. След изолиране на причинителя се назначават антибиотици съобразно чувствителността му. Продължителността на антибактериалната терапия при неонатален сепсис е минимум 7-10 дни, до негативиране на хемокултурата. Ако съмненията не се потвърдят клинически и с микробиологичните изследвания е уместно антибиотиците да се спрат на 3-5 ден, за да се предотврати създаването на резистентни щамове.

Пасивна имунотерапия – особено подходяща при недоносени деца. Прилага се Имуновенин в течение на няколко дни. При стафилококова инфекция е показана антистафилококова плазма и стафовенин.

Лечебен ефект при неонатален сепсис има обменното кръвопреливане. То има своите показания, предимства, очакван терапевтичен резултат и нежелани ефекти.

Поддържащо лечение: детето се поставя в кувьоз, на мониторен контрол и клинично наблюдение на основните жизнени функции. При нужда се започва кислородотерапия или апаратна вентилация. Целта е стабилизиране на циркулацията и лечение на шока. Включват се медикаменти, подпомагащи сърдечната функция – Допамин, прелива се Хуман серум албумин, плазма. Корекция на флуидите, електролитите, глюкозата и хематологичните разстройства. Нестабилното новородено обикновено има нужда от прекратяване на ентералното хранене. С преодоляване на шока и нормализиране на чревното кръвоснабдяване е показано захранване по възможност с кърма.

Редица фактори предопределят високата, спрямо възрастните, възприемчивост на новороденото и особено преждевременно роденото дете. Това изисква особено внимание, клинично, лабораторно и микробиологично мониториране на рисковите новородени и своевременна и съвременна терапевтична намеса.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет