Една от целите на хилядолетието е намаляване на детската смъртност с 2/3 за периода 1990-2015 год. Неонаталната смъртност е отговорна за около 50% от смъртността до 5 годишна възраст и 2/3 от смъртността в първата година.

Най-честите причини за неонатална смъртност са:

1. инфекциите,

2. недоносеността и

3. асфиксията при раждането.

Плодът и новороденото са много податливи спрямо инфекции. Основните рискови фактори за неонатални инфекции могат да бъдат систематизирани в три големи групи:

1. Интраутеринни – лошо хранене, лоши пренатални грижи, употреба наркотици, множество аборти.

2. Интрапартални – преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12-18 часа, фебрилитет при майката, продължително или трудно раждане, преждевременнно раждане, инфекция на пикочни пътища у майката, колонизация с гр. В стрептококи, без проведена профилактика.

3. Неонатални – ниско тегло при раждането, асфиксия при раждането, мъжки пол и други.

В зависимост от момента на заразяване инфекциите биват:

1. Вродени инфекции – причиняват се от възбудители, които преминават в плода през плацентата при инфекция у майката, при проникване на инфекция от родовите пътища при пукнат околоплоден мехур или инфектиране на плода при преминаването му през родовите пътища.

2. Придобити инфекции – при тях инфектирането става след раждането. Те се срещат 10 пъти по-често и честотата им зависи от престоя в неонатологичното отделение, необходимост от инвазивно лечение, начин на хранене и други.

Най-честите бактериални причинители на неонатални инфекции са: Esch. coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes.

В зависимост от възрастта на изява на инфекцията, неонаталните инфекции се разделят на две групи:

1. С ранно начало: изява от раждането до 7 ден след раждането.

2. С късно начало: изява от 7 ден до 30 ден след раждането.

Новородените, с данни за бактериална инфекция, най-често имат неспецифични симптоми със засягането на множество органи и системи. Много по-рядко се наблюдава локализиране на инфекцията със симптоми характерни за засегнатия орган.

Начални симптоми на неонатална инфекция:

1. Общи – хипотермия /под 36 С/, хипертермия / над 37,5 С/, нестабилна терморегулация, „не се справя добре”, оток.

2. Гастроинтестинална система – повръщане, диария, балониран корем, хепатоспленомегалия /увеличен черен дроб и слезка/.

3. Дихателна система – смущения в дишането, учестено, затруднено дишане, апноични паузи, ноздрено дишане, пъшкане, цианоза.

4. Отделителна система – олигурия /намалено количество отделена урина/.

5. Сърдечносъдова система – бледост, студена, марморирана кожа, студени крайници, тахикардия /учестен пулс/, брадикардия /забавен пулс/, ниско артериално налягане.

6. Нервна система – повишена раздразнителност, изписквания, вялост, унесеност, тремор, гърчове, напрегната фонтанела.

Придобитите неонатални инфекции биват:

1. Локализирани – кожа и видими лигавици, бели дробове, гастроинтестинален тракт, кости, стави и др.

2. Системни – сепсис, септикопиемия.

Инфекции на кожата

Най-чест етиологичен причинител е Staph. aureus.Той причинява пустулозни, булозни промени по кожата, абсцеси и флегмони. Лечението се провежда с локално приложение на багрила и антибиотици, както и парентерална /мускулно или венозно/ терапия с антибиотици според причинителя и АБ-грамата.

Инфекции на пъпа и пъпната раничка

При стрептококова инфекция е налице подмокряне на пъпния остатък или пъпната раничка с минимални възпалителни прояви от страна на околните тъкани – катарален омфалит.

При стафилококова инфекция ексудатът/секретът/ е гноен – супуративен омфалит. Когато инфекцията се разпространява към околните тъкани – флегмон, има опасност от генерализиране на инфекцията.

Лечението се провежда промивки с кислородна вода, локално приложение на антибактериални средства: Bactroban, Gentamycin и други. Задължително е парентералното приложение на антибиотици, според предполагаемия или изолиран причинител.

Пневмония у новороденото

Най-чест причинител е стептококи гр. В , но също и Грам /-/отр. микроорганизми.

Заболяването протича тежко с клиника на респираторен дистрес синдром, дихателна недостатъчност с начало през втория ден и по-често след 72-я час.

Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение, рентгеногафия на бял дроб, кръвни и микробиологични изследвания.

Лечението включва: общи грижи/поставяне в кувьоз, температурен комфорт/, кислородотерапия, апаратна вентилация, парентерално хранене, комбинирана антибиотична терапия, пасивна имунотерапия, витамини и др.

Некротизиращ ентероколит /НЕК/

Некротизиращия ентероколит е най-честото придобито заболяване на гастро-интестиналния тракт (стомашно-чревен) у новороденото, изискващо спешно лечение. В 90% от случаите се наблюдава при недоносените новородени. Некротизиращия ентероколит е заболяване с многофакторна етиология: недоносеност, депресивно състояние, инфекция, незрялост на локалния имунитет, неправилно хранене и редица други. Основна причина за развитието му е инфекция, поразяваща стомашно-чревния тракт. Клиничното протичане на заболяването е в четири стадия с общи изяви и такива от страна на стомашно-чревния тракт.

I стадий – отпуснатост, апнеи, температурна нестабилност, брадикардия. Повръщане, остатъчно стомашно съдържимо, балониране на корема.

II стадий – добавя се диария, често кървава, болезненост и напрегнатост на корема, смутена чревна перисталтика.

III стадий – шок.

IV стадий – перфорация на черво с признаци на перитонит.

В повечето случаи при правилно поведение, заболяването се ограничава, но е възможно и фулминантно/свръхостро/ протичане, с чревна перфорация и перитонит в рамките на 12 часа. Диагностични критерии за НЕК: анамнеза /недоносеност, възраст 3-15дни, изкуствено ентерално хранене и др./, симптоми от страна на ГИТ и рентгенографии в динамика.

Лечение:

• преустановяване на ентералното хранене,
• трайна стомашна сонда за евакуация на стомашното съдържимо, - преминава се към тотално парентерално хранене,
• поддържане на водно-електролитния баланс,
• вливат се прясна плазма, при необходимост тромбоцитна маса.
• срещу инфекцията се започва незабавно комбинация от ширикоспектърни антибиотици с продължителност на курса при неусложнен ход на заболяването 10-14 дни. При данни за перитонит е показано хирургично лечение.

Прогнозата е сериозна и зависи от своевременното и правилно лечение.

Сепсис у новороденото

Сепсисът у новороденото е генерализирана бактериална инфекция през първия месец от живота. Наблюдава се при 1 до 8 случая на 1000 раждания, като най-висока е честотата му при недоносените бебета/особено при много ниско тегло при раждането/. Всяко болно новородено трябва да се смята, че е изложено на риск от сепсис и възможно най-бързо след вземане на микробиологични култури е необходимо да се започне съответно антибиотично лечение. Последиците от нелекуван сепсис са унищожителни. Голямо е разнообразието на микроорганизмите, които причиняват неонатален сепсис /НС/. Значителна роля играят и непатогенните за възрастни микроорганизми, които поселяват кожата, лигавиците на майката и обслужващия персонал.

Най-чести причинители са: стрептококи група Б, Коагулазо /+/пол. стафилокок, Грам /-/отр. микроорганизми и редица други.

В зависимост от началото на заболяването, различаваме:

1. С ранно начало – в първите 72 часа след раждането. В тези случаи се приема, че заразяването е станало вътреутробно или по време на раждането.

2. С късно начало – обикновено след 7-я ден, при което инфектирането е станало след раждането. Честотата му е по-висока, сравнена с ранния неонатален сепсис и по-често са засегнати недоносените деца.

Клиничната изява е различна при ранния и късен неонатален сепсис.

Ранен неонатален сепсис – започва бурно, обикновено с респираторен дистрес и бързо прогресиране до шок.

Късен неонатален сепсис – постепенно начало, бързо генерализиране на проявите и оформяне на огнищни поражения / менингит, остеоартрит, пневмония, уроинфекция и др./.

Диагнозата се поставя въз основа на:

• клиничната картина
• микробиологични изследвания / хемокултури неколкократно, ликворокултура, урокултура, трахеален аспират и др./
• хематологични изследвания/ левкоцитоза, олевяване в ДКК, тромбоцитопения и др./

CRP /маркер за инфекция, повишените му стойности са показателни както за инфекция, така и за ефекта от лечението/. Показатели за включването на множество органи и системи:

• метаболитна ацидоза
• оценка функцията на белия дроб: pO2, pCO2
• оценка на бъбречна функция: урея, креатинин.
• оценка функцията на черен дроб: АСАТ, АЛАТ, билирубин и др.
• костномозъчна реактивност: анемия, тромбоцитопения, неутропения

Лечението е комплексно и e: етиологично/с антибиотици/; патогенетично/поддържащо/ лечение.

Антибиотичната терапия се започва в пълен обем дори при съмнение за сепсис, след вземане на микробиологичните изследвания. До получаване на резултатите терапията е насочена срещу най-вероятния причинител. Най-често при ранен неонатален сепсис се назначава комбинацията: Ампицилин + Гентамицин/Амикацин/, тъй като двата антибиотика действат на над 90% от възможните причинители. Основни причинители на късния НС са Staph. epidermidis и Staph. aureus. В тези случаи се използува Ванкомицин в комбинация с аминогликозид. След изолиране на причинителя се назначават антибиотици съобразно чувствителността му. Продължителността на антибактериалната терапия при неонатален сепсис е минимум 7-10 дни, до негативиране на хемокултурата. Ако съмненията не се потвърдят клинически и с микробиологичните изследвания е уместно антибиотиците да се спрат на 3-5 ден, за да се предотврати създаването на резистентни щамове.

Пасивна имунотерапия – особено подходяща при недоносени деца. Прилага се Имуновенин в течение на няколко дни. При стафилококова инфекция е показана антистафилококова плазма и стафовенин.

Лечебен ефект при неонатален сепсис има обменното кръвопреливане. То има своите показания, предимства, очакван терапевтичен резултат и нежелани ефекти.

Поддържащо лечение: детето се поставя в кувьоз, на мониторен контрол и клинично наблюдение на основните жизнени функции. При нужда се започва кислородотерапия или апаратна вентилация. Целта е стабилизиране на циркулацията и лечение на шока. Включват се медикаменти, подпомагащи сърдечната функция – Допамин, прелива се Хуман серум албумин, плазма. Корекция на флуидите, електролитите, глюкозата и хематологичните разстройства. Нестабилното новородено обикновено има нужда от прекратяване на ентералното хранене. С преодоляване на шока и нормализиране на чревното кръвоснабдяване е показано захранване по възможност с кърма.

Редица фактори предопределят високата, спрямо възрастните, възприемчивост на новороденото и особено преждевременно роденото дете. Това изисква особено внимание, клинично, лабораторно и микробиологично мониториране на рисковите новородени и своевременна и съвременна терапевтична намеса.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

Като новородени с ниска телесна маса се считат тези, чиито телесна маса е под 2500 г. Тези деца са родени преждевременно, преди 37 г.с. и/или с интраутеринна хипотрофия.

Причини които водят до преждевременно раждане:

1. От страна на бременната

Инфекции
ЕПХ гестози
Хронични заболявания
Отлепване на плацентата
Аномалии на матката
Преждевременно пукване на околоплодният мехур

2. От страна на плода

Многоплодие /близнаци, тризнаци/
Инфекции на плода
Еритробластоза

Класификация на недоносените новородени според рожденото тегло

I степен – 2500 - 2000 г.
II степен – 2000 - 1500 г.
III степен – 1500 - 1000 г.
IV степен – под 1000 г.

Морфологични особености на недоносеното дете:

• малки размери: ръст, тегло, диспропорция на телесните части.
• глава относително голяма, крайниците са къси.
• кожата е нежна и през нея прозират кръвоносните съдове, покрита е обилно с лануго.
• слабо развита или липсваща подкожна мастна тъкан.
• ноктите не достигат до края на пръстите.
• костите на черепа са меки и податливи.
• отворени са не само голямата, но и малката фонтанела и шевовете между костите.
• често има диастаза на правите коремни мускули.
• ушните миди са меки, не добре моделирани, прилепнали към черепа.
• очите са относително големи и изпъкнали.
• при момичетата големите лабии са не добре развити и не покриват малките.
• при момчетата често десцензусът на тестисите не е завършен /празна скротална торбичка/.

Функционални особености на недоносените деца
Те зависят от степента на недоносеност и се изразяват в:
1. Недоразвити или липсващи рефлекси на сукане и гълтане. Недостатъчна координация между дишане и гълтане. Почти винаги е налице гастроезофагеален рефлукс.
2. Несъвършена терморегулация и невъзможност да се поддържа нормална телесна температура.
3. Дефицит на сърфактант, който често се съчетава със структурно недоразвити бели дробове и податлив гръден кош, което предизвиква смущения във вентилацията.
4. Несъвършен централен контрол върху дишането със симптоми на брадипнея /забавено дишане/, апноични паузи /спиране на дишането/, хипоксемия /ниско съдържание на кислород в кръвта/, брадикардия /ниска сърдечна честота/.
5. Персистиране на дуктус артериозус / фетален канал, характерен за плода, който след раждането нормално се затваря/. Това води до хиперперфузия на белите дробове /по-голям приток на кръв към белия дроб/ и смутена нормална обмяна на газовете.
6. Незавършено развитие на мозъчната съдова мрежа и неправилно разпределение на кръвния ток към вътрешностите на мозъка, което предразполага към субарахноидални и вентрикулни кръвоизливи.
7. Ненормална перисталтика на стомашно-чревния тракт със забавено изпразване на стомаха, чести регургитации и повръщания.
8. Недостатъчна активност на стомашните, панкреатичните и чревните ензими със смутени разграждане и абсорбция на хранителните вещества.
9. Несъвършенна бариера на чревната мукоза и безпрепятсвено проникване на антигени и алергени през нея.
10. Несъвършена бъбречна функция. Нефронът /основна функционална единица на бъбрека/ не е в състояние да поддържа водно-солевото равновесие в организма и често настъпват дехидратации и отоци.
11. Смущения в метаболизма, които водят до хипогликемии, хипокалциемии, нарушения в КАС и др.
12. Недостатъчно резерви, складирани по време на бременността от желязо и други микроелементи, които причиняват рано желязодефицитна анемия.
13. Недостатъчно развита имунна система, включително и локалния имунитет на кожата и лигавиците, което се отразява на устойчивостта на организма спрямо инфекции.
14. Недостатъчно развита хематоенцефална бариера и лесно проникване на инфекциозни агенти и токсични вещества до мозъчната тъкан.

Посочените морфологични и особено физиологични особености превръщат ниската телесна маса при раждане в основен рисков фактор , повишаващ заболеваемостта и смъртността при новородените.

Грижи за новороденото с ниска телесна маса

Недоносените новородени се нуждаят от специални условия на отглеждане и грижи, полагани от медицински персонал със специална подготовка. Когато новороденото е с ниско рождено тегло и особено под 1500 г., трябва да се отглежда в кувьоз, който позволява поддържане на оптимална температура, овлажняване на вдишания въздух и обогатяване с кислород, когато това е необходимо. Специфично лечение при съответна патология – хиалинно мембранна болест, апнеи, екстраалвеоларни газови колекции / пневмоторакс и др./, некротизиращ ентероколит, жълтеница, инфекции и др. Поддържане на водния-електролитен баланс изисква внимателна преценка на загубите чрез урина, изпражнения, през кожата, при повръщане, стомашни аспирации.

В първите дни след раждането недоносените с тегло над 1500г. се нуждаят от 80-100мл/кг/24ч вода, а тези с телесна маса под 1500г. по 100-120мл/кг/24ч. вода. Тя се доставя чрез кърмата или адаптираните млека, които съдържат 87% вода. Остатъкът се добавя чрез 5-10% глюкоза. Нуждите от електролити /натрий, калий, калций и др./ следва внимателно да бъдат изчислявани и набавяни.

Храненето на новородените с ниско тегло е все още дискусионно. Някой новородени не могат да сучат, а други не могат и да гълтат. Налага се да бъдат хранени със сонда – периодично или с постоянно капково вливане. Храненето на деца с р.т. над 1500 г. може да започне още в първите 6 часа като се внесат 5-6мл 5% глюкоза. При нормална чревна перисталтика, липса на повръщане и остатъчно стомашно съдържимо се внася кърма и само при липса - адаптирано мляко за недоносени. При добра поносимост, количеството постепенно се увеличава до 160-200мл/кг/24ч храна, с което се осигуряват нормално енергетичните и пластични нужди.

Храненето на новородени с рождено тегло под 1500 г. създава повече затруднения. Те се хранят със сонда. В началото се внасят 1-2 мл 5% глюкоза. Ако това количество се понесе, след 2 часа то се удвоява. При липса на остатъчно стомашно съдържимо се продължава хранене с кърма или специално адаптирано мляко.

Най-подходящата храна за недоносените новородени деца е кърмата от собствената майка. Кърмата на преждевременно родили жени съдържа повече белтък и електролити. За съжаление, лактацията на майки, родили преждевременно, е възможно да бъде недостатъчна и да не може да задоволи нуждите на новороденото, ако не се поддържа на необходимия интервал . Дарителската кърма не осигурява необходимите белтъчини от около 3г/кг/24ч. и достатъчно електролити. Специалните адаптирани млека за недоносени новородени осигуряват достатъчно белтък и електролити, но крият опасност от алергизация с алергени от белтъка на кравето мляко. За да се избегне това, дарителската кърма може да се обогати с белтъчни хидролизати или лиофилизирана майчина кърма.

Ефектът от прилагания хранителен режим се преценява по тегловния прираст, който при недоносени от I и II степен е 12-13 г дневно. Този прираст е по-нисък от прираста през 32-36 г.с., но не се отразява неблагоприятно върху бъдещето развитие на детето. При тегло под 1000 г. ежедневен тегловен приръст от 6-10 г дневно се счита за задоволителен.

Съдбата на новородените с ниско тегло

Зависи от степента на недоносеност и от полаганите грижи. Те са подложени на следните увреждания и техните последствия:
Увреждания Последици
1. Хипоксия на ЦНС и мозъчни кръвоизливи Умствено изоставане, ДЦП, хидроцефалия, епилепсия.
2. Респираторен дистрес Бронхопулмонална дисплазия, ретинопатия, субглотисна стеноза от травмиране при интубация.

3. Некротизиращ ентероколит
Синдром на късо черво, малобсорбция, хипотрофия.
4. Синдром на холестаза Чернодробна недостатъчност, цироза.
5. Смущения в храненето

Хипотрофия, анемия, рахит.
6. Други Персистиращ артериален канал, ингвинална херния, крипторхизъм, гастро- езофагеален рефлукс, чести респираторни и др. инфекции.

Към това се добавя и по-високия леталитет. Той е 10 до 20 пъти по- висок в сравнение с новородените с нормална телесна маса.

При такава прогноза основателен е въпросът за ефективността на положените усилия и дали се оправдават скъпоструващите грижи за деца, чийто живот е застрашен, чиято съдба, ако преживеят, е съмнителна и които често представляват тежест за семейството и обществото. Отговорът на този въпрос е категорично положителен и то по няколко причини:

1. Непрекъснато се усъвършенстват грижите за новородени с ниско тегло и се повишава тяхната ефективност.

2. С опитът, придобит при съхраняване живота на новородени с изключително ниско тегло /под 1000г./, се постигат вече много добри резултати. Леталитетът сред тях не само че намалява, но и качеството на живот у преживелите се подобрява.

3. При адекватни грижи за тези деца може да се постигне не само нормално физическо и нервно-психическо развитие, но дори и гениалност. Не бива да се забравя, че Дарвин, Нютон, Жан Жак Русо и Волтер са били родени с ниска телесна маса. Заслужава си, нали!?

С много топлота, отговорност и загриженост към нашите малки специални пациенти.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет